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प्रतिभागी प्रवेश प्रपत्र

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फॉर्म कौन भर रहा है?
प्रतिभागी को किस प्रकार की सेवाओं की आवश्यकता है
आप इस सहायता पर कितना निर्भर रहेंगे
क्या आप एक प्रदाता से हमारे पास स्थानांतरित हो रहे हैं?
क्या प्रतिभागी को वर्तमान में किसी अन्य प्रदाता से सहायता प्राप्त होती है

व्यक्तिगत जानकारी (प्रतिभागी)

पूरा नाम
जन्म तिथि
लिंग
दुभाषिया आवश्यक है?

संपर्क जानकारी (प्रतिभागी)

ईमेल
केवल क्लाइंट ईमेल - अधिकृत उपयोगकर्ता को किसी अन्य फ़ील्ड का उपयोग करना होगा
पता
डाक का पता
पसंदीदा संपर्क
क्या फॉर्म भरने वाला व्यक्ति प्राथमिक संपर्क है?
यह कोई ऐसा व्यक्ति होना चाहिए जो प्रतिभागी की ओर से काम कर सके। अगर प्रतिभागी बिना सहायता के समझ या संवाद नहीं कर सकता, तो कृपया "नहीं" पर निशान लगाएँ।

अधिकृत प्रतिनिधि

एनडीआईएस सूचना

एनडीआईएस समाप्ति तिथि
एनडीआईएस प्रारंभ तिथि
योजना समीक्षा तिथि
वित्तपोषण
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यदि उपलब्ध हो तो कृपया ग्राहक/प्रतिभागी की NDIS योजना अपलोड करें।
डॉक्टर का नाम
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क्लाइंट से संबंधित कोई भी गैर-गोपनीय फ़ाइल दर्ज करें। ये निदान या हमारे लिए आवश्यक कोई भी चिकित्सा प्रक्रिया हो सकती है। अधिक जानकारी के लिए कृपया हमारी वेबसाइट पर हमारी NDIS गोपनीयता नीति देखें।

लक्ष्य और आकांक्षाएँ

जीवन कौशल, शारीरिक, सामाजिक, आदि...
आप इसे कितनी जल्दी हासिल करना चाहेंगे

अन्य जानकारी और प्राथमिकताएँ

यदि कोई नहीं है तो N/A लिखें
यदि कोई नहीं है तो N/A लिखें
यदि कोई नहीं है तो N/A लिखें
रहने की व्यवस्था
यदि ग्राहक को एकाधिक स्थानों पर जाना है तो कृपया एकाधिक का चयन करें
पसंदीदा समर्थन दिवस
आपातकालीन संपर्क
यह प्रतिभागी के समान नहीं होना चाहिए

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हम आपकी स्थिति में सबसे अच्छी सहायता कैसे कर सकते हैं? कृपया सभी लागू विकल्पों पर निशान लगाएँ
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